El tratamiento con antidiabéticos orales comenzará cuando, realizadas las medidas dietéticas y el ejercicio físico, no se consigan los objetivos de control.
Atendiendo al mecanismo fundamental de acción de los antidiabéticos orales, podemos dividirlos de la siguiente manera:
Secretagogos:
Sulfonilureas: Tienen un efecto hipoglucemiante agudo, por estímulo de la secreción de insulina a nivel de la célula beta pancreática mediante el bloqueo de los canales de salida de potasio dependientes de ATP.
Secretagogos de acción rápida: Fármacos estimuladores de la secreción de insulina. Son muy rápidos, lo que le confiere una semivida plasmática muy corta, 160 minutos.
Biguanidas:
Son agentes normoglucemiantes. Su acción parece consistir en una disminución de la liberación hepática de la glucosa por reducción de la glucogenolisis y la gluconeogénesis, y en un aumento de la captación periférica de glucosa por el músculo.
Tiazolidindionas:
Estos agentes reducen la resistencia a la insulina por un nuevo mecanismo de acción, la unión y activación de los PPAR gamma.
Inhibidores de las alfa-glucosidasas:
Actúan compitiendo con las enzimas digestivas situadas en el borde de las vellosidades intestinales, que actúan en el desdoblamiento de la sacarosa, la maltosa y otros oligosacáridos en monosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es un retraso de la digestión de los hidratos de carbono, con reducción de los picos postprandiales.
Tratamiento con insulina
Las indicaciones de la insulinoterapia son la diabetes mellitus tipo 1, la diabetes mellitus tipo 2 cuando los antidiabéticos orales son insuficientes, la diabetes gestacional y las descompensaciones hiperglucémicas agudas, principalmente.
En la actualidad existen dos tipos de insulinas, unas con una estructura idéntica a la humana que se obtienen en cultivo de bacterias (Escherichia coli) o levaduras (insulinas biosintéticas) y otras que se conocen como análogos de la insulina, obtenidos gracias a técnicas de recombinación genética y mediante el cambio en la secuencia de aminoácidos de la insulina humana.
Según el perfil de acción, las insulinas pueden ser:
- Análogos de la insulina rápida o ultrarrápidos: tienen menor tendencia a asociarse en complejos hexaméricos que la insulina humana y se absorben con más facilidad, por lo que su comienzo de acción es más precoz, el pico más elevado y la desaparición más rápida. Se obtienen a través de pequeñas modificaciones en los aminoácidos que constituyen la molécula de la insulina humana. Así, la insulina Lispro se caracteriza por el cambio de posición de los aminoácidos lisina y prolina (Lys B28-Pro B29), en la insulina Aspart se ha sustituido un aminoácido prolina por ácido aspártico (Asp 28).
- Insulina rápida: insulina regular.
- Insulinas semilentas: Insulinas NPH y NPL.
- Análogos de la insulina de acción retardada: producen una liberación de insulina más lenta y sin picos. Se consiguen mediante cambios en la definición estructural de la insulina o la adición de determinados compuestos (ácidos grasos). Se persigue obtener una insulina de acción prolongada (16 - 24 h) que muestra un perfil similar a la secreción basal de la insulina endógena (Insulina Glargina e insulina Detemir).
- Insulinas mixtas (bifásicas): se trata de una combinación de insulina rápida con una insulina de acción más lenta y duradera en mezcla estable y proporciones determinadas.
En la tabla 1 se recoge la clasificación de las insulinas en función de su origen (humanas o análogas), inicio de acción, pico y duración, que son las características principales que definen a una insulina.
Consideraciones sobre la técnica de administración de la insulina
La técnica de administración de la insulina es un aprendizaje que han de realizar todas las personas que vayan a iniciar este tipo de tratamiento. Se requiere que todos aquellos que estén involucrados, incluidos familiares o cuidadores (si el paciente no es autónomo), realicen la técnica de manera adecuada.
La administración de la insulina debe realizarse en el tejido subcutáneo, pudiéndose utilizar distintos dispositivos, como jeringas, pen o infusores de insulina. Los factores que afectan a la absorción de la insulina en el tejido subcutáneo son principalmente los siguientes:
• El tipo de insulina.
• El sexo del paciente.
• El índice de masa corporal (IMC, en kg/m2) valora el grado de obesidad, aunque no da detalles sobre la localización de la distribución del tejido subcutáneo.
• La morfología y distribución de la grasa abdominal, con la ayuda de la relación cintura-cadera (RCC). La RCC ayudará a calcular con mayor exactitud la distribución de la grasa (obesidad androide, ginoide o mixta). Su valor normal en mujeres es de 0’60 a 0’85 cm y en hombres de 0’85 a 1 cm.
• La zona de inyección utilizada (abdomen, brazos, nalgas, piernas) y la constancia en mantener la misma hora (este último aspecto es menos importante con los análogos de la insulina).
• El grosor del tejido subcutáneo de la zona elegida.
• La técnica de inyección con o sin «pliegue». Ángulo de la inyección de 90º o 45º.
Otros factores que en ciertos pacientes deberían considerarse son la presencia o no de lipodistrofias (hipertrofias y lipoatrofias), el volumen de insulina inyectada, la temperatura de la zona, la toma de medicación vasoconstrictora o vasodilatadora y la existencia de contracción del músculo subyacente a la zona de inyección.
El ejercicio Físico y la Diabetes:
El ejercicio físico es, uno de los pilares sobre el que se sustenta el tratamiento.
El ejercicio:
-Mejora el control glucémico: El ejercicio provoca un descenso de glucosa en sangre, al ser utilizada por el músculo como fuente de energía.
-Favorece la pérdida de peso.
-Disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
-Tiene efectos psicológicos positivos y aumenta la autoestima.
El ejercicio es fundamental en el tratamiento de la diabetes.
En las personas con la diabetes controlada, el ejercicio está indicado, ya que disminuye la glucemia y disminuye la necesidad de insulina e hipoglucemiantes orales.
En el caso de personas con la diabetes descompensada (+ de 300 mg/dl y /o la presencia de acetona en la orina), está desaconsejado porque se incrementa la descompensación.
Recomendaciones del ejercicio:
-El ejercicio físico debe de ser regular (todos los días, a las mismas horas, con la misma intensidad y duración)
-Se evitará la coincidencia de la máxima acción de la medicación. Un buen momento es después de las comidas.
-Debe de hacerse de acorde con la edad, condición física y estado de salud de la persona.
-Después de los 40 antes de realizar ejercicio físico es recomendable realizarse un examen general y del sistema cardio circulatorio.
Situaciones desaconsejadas:
- Lesiones de los grandes y pequeños vasos.
- Lesiones de los nervios.
- Lesiones renales o de la retina avanzadas.
- Diabetes descompesnsada (+ 300 mg/dl)
Beneficios del ejercicio físico
-DEPORTES ACONSEJADOS: Deben ser aeróbicos, de baja resistencia.
-DEPORTES NO ACONSEJADOS: Anaeróbicos, alta resistencia y todos aquellos que conllevan un riesgo para la persona con diabetes.
Consejos para hacer ejercicio físico:
-Cuando las glucemias estén más elevadas (Una hora después de:
Desayuno- Comida - Cena).
-Evitar ejercicio durante la fase de máxima acción de la insulina o cuando la insulina se está agotando.
Riesgos del ejercicio físico:
-Hipoglucemias.
-Hiperglucemias.
-Manifestación de la enfermedad cardiovascular.
Contraindicaciones del ejercicio físico
-Glucemia > 300 mg/dl.
-Hipoglucemias asintomáticas.
Precauciones
-Hacer ejercicio con algún compañero.
-Disponer de suplementos de hidratos de carbono.
-Efectuar análisis antes y después.
-Ingesta abundante de líquidos.
Ejercicio y personas tratados con insulina:
-Valorar reducir dosis de insulina previa al ejercicio.
-Inyectar la insulina en el abdomen.
-Evitar el ejercicio durante la fase de máxima acción.
El ejercicio físico adecuado, según características de la persona con diabetes:
OBESIDAD Y DIABETES:
-Caminar al menos 60 minutos, pero con la frecuencia cardiaca en el límite bajo del intervalo de la FCM
-Evitar ejercicios de alto impacto osteoarticular.
-Ejercicios acuáticos, bicicleta estática.
HTA Y DIABETES:
-4-5 Sesiones semanales de 30-60 minutos. Alcanzar 40-60% de la FCM.
-Evitar actividades isométricas y ejercicio con elevada intensidad.
-Caminar como ejercicio básico.
DISLIPEMIA Y DIABETES:
Deberá realizar sesiones de 30-60 minutos de duración, que aumenten el gasto 4-6 veces por semana.
ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA:
Comenzar con 20 minutos 2 veces al día (o menos) y aumentar hasta alcanzar una sola sesión de 40-60 minutos al día.
LA ALIMENTACIÓN EN LA DIABETES
Los objetivos de la alimentación en personas con diabetes deben ser:
-Lograr mantener unos resultados metabólicos óptimos y mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de los rangos de control.
-Prevenir o tratar las complicaciones crónicas de la diabetes.
-Adaptar la alimentación para prevenir o tratar los factores de riesgo cardiovascular (la obesidad, la hipertensión, dislipemia).
-Tratar la alimentación de una forma individualizada, teniendo en consideración las diferencias culturales y gustos personales, para adaptar la alimentación a los diferentes estilos de vida.
Hidratos de carbono
1- Los alimentos con hidratos como leche, fruta, cereales, legumbres, tubérculos, verduras deben estar incluidos en la dieta.
2- La cantidad total de hidratos en las comidas es más importante que la fuente de procedencia o el tipo de hidratos (Lentos/ rápidos).
3- Los hidratos rápidos se aconsejan tomar cuando la insulina o fármacos hipoglucemiantes orales estén en máximo efecto.
4- Las personas con terapias intensivas de insulina deben de ajustar sus dosis en función de las raciones de hidratos de carbono que van a tomar.
5- El consumo de fibra en personas con diabetes debe ser igual que el del resto de la población.
6- Las personas con mezclas fijas premezcladas de insulina deben de tomar cada día iguales cantidades de carbohidratos.
Proteínas
1- En personas con diabetes tipo 2, la ingesta de proteínas no eleva las concentraciones de glucemia, pero sí produce un aumento de la secreción de insulina igual que los carbohidratos.
Grasas
1- Las grasas saturadas deben de aportar solo el 10% del aporte calórico diario.
2- La ingesta de colesterol debe de ser inferior a 300 mg/día.
3- Para disminuir el LDL-colesterol, la grasas saturadas deben de reducirse (si queremos pérdida de peso) o reemplazarse por carbohidratos o grasas monosaturadas (mantener el peso).
4- La ingesta de grasas poliinsaturadas debe de ser el 10% del total calórico diario.
Obesidad
1- En personas con resistencia a la insulina una reducción calórica moderada y una modesta pérdida de peso, mejora la resistencia a la insulina y el control glucémico.
2- Programas estructurados de estilos de vida con fomento del ejercicio e ingesta de grasas no superiores al 30% del total diario han conseguido una pérdida de peso entre
3- Es poco probable que las dietas estándar produzcan pérdida de peso mantenida en el tiempo cuando se utilizan solas, siendo necesarios programas intensivos estructurados de estilos de vida saludable.
Distribución durante el día:
La distribución de los nutrientes durante el día, fundamentalmente los hidratos de carbono, se realizará de forma individualizada dependiendo de la actividad realizada y el tratamiento farmacológico de cada una de las personas con diabetes.
Hidratos de carbono
Debemos explicarle que los hidratos de carbono se dividen en lentos y rápidos:
-Hidratos rápidos: Se digieren deprisa y pasan inmediatamente a la sangre como glucosa, produciendo una subida rápida.
Son los que saben dulce. Para que no suban mucho la glucosa de la sangre hay que tomarlos acompañados de otros alimentos (por ejemplo como postres de la comida, pero no solos).
--Hidratos lentos: Tardan en digerirse y elevan la glucosa de la sangre lentamente.
Son: Cereales y sus derivados, la patata, semillas, las legumbres y las verduras.
Existen varios grupos de alimentos que cuando los comemos y los digerimos se trasforman en hidratos de carbono o azúcares estos son:
-LÁCTEOS: La leche y sus derivados (Yogur, queso fresco, cuajada...)
-LOS VEGETALES: Los alimentos que vienen de las plantas, (Cereales, tubérculos, semillas, legumbres, frutas y verduras) son los más importantes en una alimentación sana y también nos aportan azúcares.
Los alimentos que menos glucosa nos aportan son los de hoja verde y hortalizas.
Los que más glucosa nos aportan las que están en grano y los que crecen debajo de la tierra (Farináceos = Arroz, cereales, legumbres, patatas, boniatos, guisantes, habas, maíz).
Proteínas: Los alimentos que vienen de los animales, carnes, huevos, pescados y mariscos, No hay que olvidar que son menos importantes que los anteriores y que deberíamos disminuir su consumo.
Debemos dar prioridad al pescado sobre la carne y el marisco, ya que el pescado tiene menos colesterol, y dentro de las carnes, dar prioridad a las menos grasas (pollo y pavo sin piel, conejo y partes magras del cerdo) sobre los embutidos, vísceras y hamburguesas.
También debemos limitar los huevos a 2-3 por semana.
También las proteínas nos las pueden aportar las legumbres y los cereales
Grasas
Dentro de los alimentos grasos (aceites, mantequillas, manteca, nata, quesos, salsas, productos para untar) siempre debemos dar prioridad a los de origen vegetal (Aceite y frutos secos). Para freír se recomienda el aceite de oliva, y para aliñar cualquier aceite vegetal. Los alimentos precocinados y la bollería empaquetada son muy ricos en grasas.
Alimentos a considerar
Existen alimentos que fundamentalmente nos aportan grasas, pero también tenemos que tener en cuenta que nos aportan azúcares lentos y muchas calorías “engordan”, como los frutos secos y aceitunas.
Los llamados alimentos “para diabéticos” no llevan sacarosa (el azúcar común) añadida, pero suelen llevar otros azúcares rápidos, como la fructosa u otros compuestos que terminan en “osa” y además son más caros. Antes de comprar estos alimentos, entre los que hay muchos fraudulentos, hay que consultar en la etiqueta la composición, donde debe constar la cantidad y tipo de hidratos de carbono.
Edulcorantes (para endulzar) sin contenido en azúcares: son la Sacarina y el Aspartamo y con cantidad muy baja de azúcares, el Sorbitol, Manitol, Xilitol (de los chicles sin azúcar).
Menú estándar del diabético:
- Desayuno:
1 vaso de leche desnatada , sola o con café , té (Sin azúcar , con sacarina o aspartamo) 1/2 pieza de pan integral con aceite de oliva , queso fresco o tomate .
- Media mañana:
1 pieza de fruta.
- Almuerzo:
Un plato de Carne o pescado o potaje de legumbres/cereales integrales/pastas Acompañamineto: ensalada o verdura o patatas (asadas o cocidas). 1/4 de pieza de pan. Yogurth o queso desnatado o fruta.
- Merienda:
1 pieza de fruta. 1 yogurth desnatado o un vaso de leche desnatada.
- Cena:
Un plato de Carne o pescado o potaje de legumbres/cereales integrales/pastas Acompañamineto: ensalada o verdura o patatas (asadas o cocidas) . 1/4 de pieza de pan. Yogurth o queso desnatado o fruta.
- Antes de acostarse:
1 pieza de fruta o 1 yogurth o 1 vaso de leche desnatada.
Estos son los signos y síntomas más característicos de la diabetes. 
